In Italia persiste un ostinato silenzio sui trattamenti farmacologici destinate alle/ai minori con disforia di genere (puberty blocker, ormoni cross sex, chirurgia di "riassegnazione del sesso") secondo il protocollo della cosiddetta terapia affermativa del genere. Non è possibile sapere quante/i minori siano stati trattati o stiano intraprendendo il trattamento, in quanti e quali centri vengano trattati e con quali percentuali di "successo" (o insuccesso). Mentre in tutto il mondo occidentale il dibattito è aperto da tempo e in alcuni Paesi ha determinato l'abbandono di questi percorsi "terapeutici", in Italia siamo ancora al no-debate, ogni tentativo di accedere a dati certi si scontra con un muro di gomma e stampa e tv mainstream continuano nella loro opera di propaganda, isolando e stigmatizzando come transfobica ogni voce critica. Proprio per questo testimonianze come quella della psichiatra adolescenziale finlandese Riittakerttu Kaltiala, già pioniera di questi trattamenti e ora più che convinta della loro nocività e inutilità vanno considerate con la massima attenzione.
La dott.ssa Riittakerttu Kaltiala, 58 anni, è primaria del dipartimento di psichiatria adolescenziale dell'Ospedale universitario di Tampere, Finlandia. Cura i pazienti, insegna agli studenti di medicina e conduce ricerche nel suo campo. Ha pubblicato più di 230 articoli scientifici.
Nel 2011 alla dottoressa Kaltiala venne assegnata una nuova responsabilità. Doveva supervisionare l'istituzione di un servizio di identità di genere per i minori. Diventò così uno dei primi medici al mondo a dirigere una clinica dedicata al trattamento dei giovani con disagio di genere. Da allora ha partecipato personalmente alla valutazione di oltre 500 adolescenti. Oggi Kaltiala, dopo esserne stata una pioniera, è in prima linea contro la terapia affermativa di genere per le/i minori a base di farmaci bloccanti della pubertà e ormoni cross-sex.
All'inizio di quest'anno, il Free Press ha pubblicato il resoconto di Jamie Reed, ex-responsabile della questione presso il Centro transgender della Washington University all'ospedale pediatrico di St. Louis. L'autrice ha raccontato il suo crescente allarme per gli effetti dei trattamenti per la transizione dei minori e la sua crescente convinzione che i pazienti vengano danneggiati dalle cure. La testimonianza della dott.ssa Kaltiala rafforza questo allarme. Eccola.
“All'inizio dei miei studi di medicina sapevo di voler diventare psichiatra. Ho deciso di specializzarmi nella cura degli adolescenti perché mi affascinava il processo attraverso il quale i giovani esplorano attivamente chi sono e cercano il loro ruolo nel mondo. La vita adulta dei miei pazienti è ancora davanti, quindi aiutare un giovane che si è avviato su una strada distruttiva può fare un'enorme differenza per il suo futuro. Inoltre il lavoro terapeutico individuale dà grandi soddisfazioni.
Nell'ultimo decennio c'è stato uno sviluppo drammatico nel mio campo. È stato annunciato un nuovo protocollo che prevedeva la transizione di genere, sociale e medica, dei bambini e degli adolescenti con disforia di genere, ossia una discordanza tra il proprio sesso biologico e la sensazione interna di essere di un genere diverso.
Questa condizione era stata descritta da molto tempo ma sono gli anni '50 a essere considerati l'inizio dell'era moderna della medicina transgender. Nel corso del ventesimo secolo e nel ventunesimo un piccolo numero di uomini per lo più adulti, con un disagio di genere che durava da tutta la vita, sono stati trattati con estrogeni e chirurgia per aiutarli a vivere come donne. Poi, negli ultimi anni, sono arrivate nuove ricerche sulla possibilità di effettuare con successo la transizione medica, soprattutto ormonale, sui minori.
Una delle motivazioni dei medici che supervisionavano questi trattamenti era quella di evitare che i giovani dovessero affrontare le difficoltà incontrate dagli uomini adulti nel tentativo di apparire in modo convincente come donne. Il più importante sostenitore della transizione giovanile un gruppo di medici olandesi. Nel 2011 hanno pubblicato un documento rivoluzionario in cui si stabiliva che se i giovani con disforia di genere fossero stati in grado di evitare la loro pubertà naturale bloccandola con farmaci, seguiti da ormoni di sesso opposto, avrebbero potuto iniziare a vivere la loro vita da transgender prima e in modo più credibile.
Nacque così il "protocollo olandese". La popolazione di pazienti descritta dai medici olandesi era costituita da un piccolo numero di giovani - quasi tutti maschi - che fin dai primi anni di vita insistevano di essere femmine. I pazienti accuratamente selezionati, a parte il loro disagio di genere erano mentalmente sani e ad alto funzionamento. I medici olandesi riferivano che dopo un intervento precoce questi giovani vivevano pienamente come membri del sesso opposto. Il protocollo fu rapidamente adottato a livello internazionale come trattamento standard in questo nuovo campo della medicina di genere pediatrica.
Contemporaneamente nacque un movimento di attivisti che dichiarò che la transizione di genere non era solo una procedura medica, ma un diritto umano. Questo movimento ha assunto un profilo sempre più alto e l'agenda degli attivisti ha controllato la copertura mediatica di questi temi. I sostenitori della transizione hanno anche compreso il potere della tecnologia emergente dei social media.
In risposta a tutto questo in Finlandia il Ministero degli Affari Sociali e della Salute ha voluto creare un programma nazionale di genere pediatrico. Il compito è stato affidato ai due ospedali che già ospitavano servizi sull'identità di genere per gli adulti. Nel 2011 il mio dipartimento è stato incaricato di aprire questo nuovo servizio e io, in qualità di primaria di psichiatria, ne sono diventata responsabile.
Tuttavia mi ponevo delle domande. Ci veniva detto di intervenire su corpi sani e funzionanti semplicemente sulla base dei sentimenti mutevoli di un giovane riguardo al genere. L'adolescenza è un periodo complesso in cui i giovani consolidano la propria personalità, esplorano i sentimenti sessuali e diventano indipendenti dai genitori. La realizzazione dell'identità è il risultato di uno sviluppo adolescenziale riuscito, non il suo punto di partenza.
Nel nostro ospedale discutevamo molto con i bioeticisti. Ero preoccupata per il fatto che la transizione di genere avrebbe interrotto e disturbato questa fase cruciale dello sviluppo psicologico e fisico. Alla fine abbiamo ottenuto una dichiarazione da parte di un comitato nazionale di etica sanitaria che suggeriva di intraprendere questo nuovo intervento con cautela.
Siamo un Paese di 5,5 milioni di abitanti con un sistema sanitario nazionale e, poiché avevamo necessità di un secondo parere per cambiare i documenti d'identità e procedere all'intervento chirurgico di genere, ho incontrato e valutato personalmente la maggior parte dei giovani pazienti di entrambe le cliniche che stavano chiedendo la transizione: a oggi, più di 500 giovani. L'approvazione della transizione non era automatica. Nei primi anni, il nostro dipartimento psichiatrico accettava la transizione per circa la metà dei pazienti. Negli ultimi anni questa percentuale è scesa a circa il 20%.
Quando il servizio ha preso il via nel 2011 ci sono state molte sorprese. I pazienti non solo sono arrivati, ma sono arrivati in massa. In tutto il mondo occidentale il numero di bambini con disforia di genere stava salendo alle stelle.
Ma quelli che arrivavano non erano affatto come i pazienti descritti dagli olandesi. Ci aspettavamo un piccolo numero di ragazzi che si ostinavano a dichiararsi femmine. Invece, il 90% dei nostri pazienti erano ragazze, per lo più di età compresa tra i 15 e i 17 anni, e invece di essere ad alto funzionamento la stragrande maggioranza presentava gravi condizioni psichiatriche.
Alcune provenivano da famiglie con molteplici problemi psicosociali. La maggior parte di loro aveva avuto una prima infanzia difficile, segnata da difficoltà di sviluppo, quali scatti d'ira e isolamento sociale. Molti avevano problemi a scuola. Erano comunemente vittime di bullismo, ma non per quanto riguardava la loro presentazione di genere. Si sentivano sole e isolate. Alcune non andavano più a scuola e passavano tutto il tempo da sole nella loro stanza. Soffrivano di depressione e ansia, alcune avevano disturbi alimentari, molte erano autolesioniste, alcune avevano avuto episodi psicotici. Molte di loro - molte - manifestavano disturbi nello spettro autistico.
Era sorprendente che poche avessero manifestato una disforia di genere prima dell'improvviso annuncio nel corso dell'adolescenza. Arrivavano da noi perché i loro genitori, di solito solo le madri, erano state informate da qualche membro di un'organizzazione LGBT che il vero problema della loro figlia era l'identità di genere, oppure perché a stessa figlia aveva visto qualcosa online sui benefici della transizione.
Già durante i primi anni di attività della clinica la medicina di genere si stava rapidamente politicizzando. Pochi sollevavano dubbi su ciò che dicevano gli attivisti, tra i quali c'erano anche medici professionisti. E dicevano cose notevoli. Sostenevano che non solo i sentimenti di angoscia di genere sarebbero immediatamente scomparsi se i giovani avessero iniziato la transizione medica, ma anche che tutti i loro problemi di salute mentale sarebbero stati alleviati da questi interventi. Naturalmente non esiste alcun meccanismo per cui alte dosi di ormoni risolvano l'autismo o qualsiasi altra condizione di salute mentale sottostante.
Poiché ciò che avevano descritto gli olandesi differiva così drasticamente da ciò che vedevo nella nostra clinica, ho pensato che forse c'era qualcosa di insolito nella nostra popolazione di pazienti. Così ho iniziato a parlare delle nostre osservazioni con una rete di professionisti in Europa. Ho scoperto che tutti avevano a che fare con una casistica simile di ragazze con problemi psichiatrici multipli. Anche i colleghi dei diversi Paesi erano confusi da questo. Molti hanno detto che era un sollievo sapere che la loro esperienza non era unica.
Ma nessuno diceva nulla pubblicamente. Sentivamo una forte pressione a fornire quello che doveva essere un nuovo e meraviglioso trattamento. Percepivo dentro di me, e vedevo negli altri, una crisi di fiducia. Le persone smettevano di fidarsi delle proprie osservazioni su ciò che stava accadendo. Avevamo dubbi sulla nostra formazione, sulla nostra esperienza clinica e sulla nostra capacità di leggere e produrre prove scientifiche.
Poco dopo che il nostro ospedale ha iniziato a offrire interventi ormonali per queste pazienti, abbiamo iniziato a vedere che il miracolo promesso non si stava realizzando. Anzi, era esattamente il contrario.
I giovani che stavamo curando non prosperavano. Al contrario, le loro vite deterioravano. Ci siamo chiesti: "Che cosa succede?” Negli studi non c'era alcun accenno al fatto che questo potesse accadere. A volte i giovani insistevano che la loro vita era migliorata e che erano più felici. Ma come medico potevo vedere che stavano peggiorando. Si ritiravano da tutte le attività sociali. Non facevano amicizie. Non andavano a scuola. Abbiamo continuato a lavorare in rete con colleghi di diversi Paesi che dicevano di vedere le stesse cose.
Mi preoccupai a tal punto che intrapresi uno studio con i miei colleghi finlandesi per descrivere i nostri pazienti. Abbiamo esaminato metodicamente le cartelle cliniche di coloro che erano stati curati presso la clinica nei primi due anni e abbiamo segnalato i loro problemi - uno di loro era muto - e le loro differenze rispetto ai pazienti olandesi. Per esempio, più di un quarto dei nostri pazienti soffriva di disturbi nello spettro autistico. Il nostro studio è stato pubblicato nel 2015 e credo sia stata la prima pubblicazione su una rivista da parte di un clinico di genere a sollevare seri dubbi su questo nuovo trattamento.
Sapevo che altri stavano facendo le stesse osservazioni nelle loro cliniche e speravo che il mio articolo avrebbe suscitato una discussione sulle loro preoccupazioni: è così che la medicina si corregge. Ma il nostro campo, invece di riconoscere i problemi che avevamo descritto, si è impegnato maggiormente nell'espansione di questi trattamenti.
Negli Stati Uniti, la prima clinica pediatrica di genere è stata aperta a Boston nel 2007. Quindici anni dopo si contavano più di 100 cliniche di questo tipo. Con lo sviluppo dei protocolli statunitensi sono state poste meno limitazioni alla transizione. Un'inchiesta della Reuters ha scoperto che alcune cliniche statunitensi approvano i trattamenti ormonali alla prima visita di un minore. Gli Stati Uniti sono stati pionieri di un nuovo standard di trattamento, chiamato "gender-affirming care", che esortava i medici ad accettare semplicemente l'affermazione di un'identità trans da parte del bambino e a smettere di essere "gatekeeper" che sollevavano dubbi sulla transizione.
Intorno al 2015 oltre ai pazienti psichiatrici una nuova tipologia di pazienti ha iniziato ad arrivare nella nostra clinica . Abbiamo cominciato a vedere gruppi di ragazze adolescenti, anch'esse di solito tra i 15 e i 17 anni, provenienti dalle stesse cittadine o addirittura dalle stesse scuole, che raccontavano le stesse storie di vita e gli stessi aneddoti sulla loro infanzia, compresa l'improvvisa consapevolezza di essere transgender nonostante non avessero una storia precedente di disforia. Ci siamo resi conto che stavano facendo rete e si stavano scambiando informazioni su come parlare con noi. E così abbiamo avuto la nostra prima esperienza di contagio sociale legato alla disforia di genere. Anche questo accadeva nelle cliniche pediatriche di genere di tutto il mondo, e ancora una volta gli operatori sanitari non si esprimevano.
Ho compreso le ragioni di questo silenzio. Chiunque, compresi medici, ricercatori, accademici e scrittori, sollevasse preoccupazioni sul crescente potere degli attivisti di genere e sugli effetti della transizione medica dei giovani, veniva sottoposto a campagne organizzate di diffamazione e a minacce alla propria carriera.
Nel 2016, a causa di diversi anni di crescente preoccupazione per i danni della transizione su giovani pazienti vulnerabili, i due servizi pediatrici di genere finlandesi hanno cambiato i loro protocolli. Ora, se i giovani avevano altri problemi più urgenti della disforia di genere che dovevano essere affrontati, li indirizzavamo prontamente a un trattamento più appropriato come la consulenza psichiatrica, piuttosto che continuare la valutazione dell'identità di genere.
Gli attivisti, i politici e i media hanno esercitato una forte pressione contro questo approccio. La stampa finlandese ha pubblicato storie di giovani insoddisfatti della nostra decisione, dipingendoli come vittime di cliniche di genere che li costringevano a mettere in pausa la loro vita. Una rivista medica finlandese ha pubblicato un articolo dal titolo "Perché gli adolescenti trans non ricevono i loro bloccanti? che prendeva spunto dalla prospettiva degli attivisti insoddisfatti.
Ma mi hanno insegnato che le cure mediche devono essere basate su prove mediche e che la medicina deve costantemente correggersi. Quando sei un medico che vede che qualcosa non funziona, è tuo dovere organizzarti, fare ricerca, informare i tuoi colleghi, informare il pubblico e sospendere quel trattamento.
Il sistema sanitario nazionale finlandese ci dà la possibilità di indagare sulle pratiche mediche e di stabilire nuove linee guida. Nel 2015 ho chiesto personalmente a un organismo nazionale, chiamato Consiglio per le scelte nell'assistenza sanitaria (COHERE), di creare linee guida nazionali per il trattamento della disforia di genere nei minori. Nel 2018 ho rinnovato questa richiesta con i colleghi, richiesta che è stata accolta. Il COHERE ha commissionato una revisione sistematica delle prove per valutare l'affidabilità dell'attuale letteratura medica sulla transizione giovanile.
Nello stesso periodo, a otto anni dall'apertura della clinica pediatrica di genere, alcuni ex-pazienti hanno cominiato a tornare per dirci che si erano pentiti della loro transizione. Alcuni, chiamati "detrans", desideravano tornare al loro sesso di nascita. Si trattava di un altro tipo di paziente che non era previsto. Gli autori del protocollo olandese affermavano invece che i tassi di rimpianto erano minimi.
Ma le fondamenta su cui si basava il protocollo olandese si stanno sgretolando. I ricercatori hanno dimostrato che i loro dati presentavano alcuni gravi problemi e che nel loro follow-up non avevano incluso molte delle persone che avrebbero potuto pentirsi della transizione o cambiare idea. Uno dei pazienti era morto a causa di complicazioni dovute all'intervento di transizione genitale.
Nel mondo della medicina di genere pediatrica si riferisce spesso il dato statistico secondo cui solo l'1% o meno dei giovani che effettuano la transizione successivamente detransiziona. Ma anche gli studi che lo affermano si basano su domande distorte, campioni inadeguati e tempi brevi. Credo che il pentimento sia molto più diffuso. Per esempio, un nuovo studio mostra che quasi il 30% dei pazienti del campione smette di seguire la prescrizione ormonale entro quattro anni.
Di solito ci vogliono diversi anni prima che l'impatto della transizione sia pienamente percepito. È il momento in cui i giovani che sono entrati nell'età adulta si confrontano con il significato di una possibile sterilità, di un danno della funzione sessuale, di una grande difficoltà a trovare partner sentimentali.
È devastante parlare con pazienti che dicono di essere stati ingenui e fuorviati su ciò che la transizione avrebbe significato per loro, e che ora sentono che è stato un terribile errore. Per lo più questi pazienti mi raccontano che erano così convinti di dover fare la transizione da nascondere informazioni o mentire durante il processo di valutazione.
Ho continuato a fare ricerche sul tema e nel 2018, insieme ai colleghi, ho pubblicato un altro articolo che indagava sull'origine del crescente numero di giovani disforici di genere. Ma non abbiamo trovato risposte sul perché di questo fenomeno né su cosa fare al riguardo. Nel nostro studio abbiamo notato un fatto che viene generalmente ignorato dagli attivisti di genere: nella stragrande maggioranza dei casi di bambini con disforia di genere - circa l'80% - la disforia si risolve da sola se vengono lasciati liberi di attraversare la pubertà naturale. Spesso questi bambini si rendono conto di essere gay.
Nel giugno del 2020 è accaduto un evento importante. L'organismo medico nazionale finlandese, COHERE, ha pubblicato le sue conclusioni e raccomandazioni sulla transizione di genere dei giovani. L'organismo concludeva che gli studi che propagandavano il successo del modello "gender-affirming" erano parziali e inaffidabili, in alcuni casi sistematicamente.
Gli autori hanno scritto: "Alla luce delle prove disponibili, la riassegnazione di genere dei minori è una pratica sperimentale". Il rapporto afferma che i giovani pazienti che desiderano la transizione di genere dovrebbero essere istruiti sulla "realtà di un impegno a vita nella terapia medica, sulla permanenza degli effetti e sulle possibili conseguenze negative fisiche e mentali dei trattamenti". Il rapporto avverte che i giovani, il cui cervello è ancora in fase di maturazione, non hanno la capacità di "valutare adeguatamente le conseguenze" di decisioni con cui dovranno convivere per il "resto della loro vita".
Il COHERE ha anche riconosciuto i pericoli della somministrazione di trattamenti ormonali a giovani con gravi malattie mentali. Gli autori concludevano che, per tutte queste ragioni, la transizione di genere doveva essere rimandata "fino all'età adulta".
Ci è voluto un bel po' di tempo, ma sono stata riscattata.
Fortunatamente, la Finlandia non è sola. Dopo revisioni simili, il Regno Unito e la Svezia sono giunti a conclusioni analoghe. E molti altri Paesi con sistemi sanitari nazionali stanno rivalutando la loro posizione di "affermazione di genere".
Mi sono sentita sempre più obbligata nei confronti dei pazienti, della medicina e della verità, a parlare al di fuori della Finlandia contro la diffusa transizione di minori con problemi di genere. Sono particolarmente preoccupata dalle società mediche americane, che continuano ad affermare che i bambini conoscono il loro io "autentico" e che un bambino che dichiara un'identità transgender dovrebbe essere sostenuto e avviato al trattamento. (Negli ultimi anni, l'identità "trans" si è evoluta fino a includere un maggior numero di giovani che dichiarano di essere "non binari", cioè che sentono di non appartenere a nessuno dei due sessi, e altre variazioni di genere).
Le organizzazioni mediche dovrebbero trascendere la politica a favore di standard che proteggano i pazienti. Tuttavia, negli Stati Uniti questi gruppi - tra cui l'Accademia Americana di Pediatria - sono attivamente ostili al messaggio che io e i miei colleghi stiamo sollecitando.
Ho cercato di affrontare le crescenti preoccupazioni internazionali sulla transizione di genere in età pediatrica alla conferenza annuale di quest'anno dell'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Ma i due panel proposti sono stati rifiutati dall'accademia. Questo è molto preoccupante. La scienza non progredisce attraverso il silenzio. I medici che si rifiutano di prendere in considerazione le prove presentate dai critici mettono a rischio la sicurezza dei pazienti.
Mi disturba anche il modo in cui i medici di genere avvertono abitualmente i genitori americani che c'è un rischio enormemente elevato di suicidio se ostacolano la transizione dei loro figli. La morte di qualsiasi giovane è una tragedia, ma ricerche accurate dimostrano che il suicidio è molto raro. È disonesto ed estremamente immorale fare pressione sui genitori affinché approvino la medicalizzazione di genere esagerando il rischio di suicidio.
Quest'anno la Società Endocrinologica degli Stati Uniti ha ribadito il suo appoggio alla transizione ormonale di genere per i giovani. Il presidente della società ha scritto in una lettera al Wall Street Journal che tale cura è "salvavita" e "riduce il rischio di suicidio". Sono stata coautrice di una lettera di risposta, firmata da 20 medici di nove Paesi, che confutava la sua affermazione. Abbiamo scritto che "ogni revisione sistematica delle prove fino ad oggi, compresa una pubblicata sul Journal of the Endocrine Society, ha offerto prove con una certezza bassa o molto bassa dei benefici per la salute mentale degli interventi ormonali per i minori ".
La medicina, purtroppo, non è immune dal pericoloso pensiero di gruppo che si traduce in un danno per il paziente. Ciò che sta accadendo ai bambini disforici mi ricorda la mania della “memoria recuperata” degli anni Ottanta e Novanta. In quel periodo, molte donne in difficoltà arrivarono a credere a falsi ricordi, spesso suggeriti dai loro terapeuti, di inesistenti abusi sessuali da parte dei loro padri o di altri membri della famiglia. Secondo i terapeuti questi abusi spiegavano tutto ciò che non andava nella vita delle loro pazienti. Le famiglie sono state distrutte e alcune persone sono state perseguite sulla base di affermazioni inventate. Tutto è finito quando terapeuti, giornalisti e avvocati hanno indagato e denunciato quanto stava accadendo.
Dobbiamo imparare da questi scandali. Perché come la memoria recuperata, la transizione di genere ci è sfuggita di mano. Quando i professionisti della medicina iniziano a dire di avere una risposta valida per tutti o di avere una cura per tutti i dolori della vita, dovrebbe essere un avvertimento per tutti noi che qualcosa è andato molto storto”.
a cura di Mara Accettura, articolo originale qui
